湘江新區(qū)含浦街道山泉路建設項目砂石、水穩(wěn)料場“12﹒22”機械傷害事故調(diào)查報告

****16時08分許，點擊登錄查看長沙含泰建設工程有限公司在山泉路建設項目砂石、水穩(wěn)料場余料處理中發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)的規(guī)定，岳麓區(qū)人民政府批復成立了由新區(qū)應急管理局牽頭，新區(qū)開發(fā)建設局（交通運輸局）、市****

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術認定、查閱資料、詢問證人、綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員（單位）的處理和事故防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位，現(xiàn)場操作人員違規(guī)作業(yè)導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故有關情況

（一）事故發(fā)生位置

事故發(fā)生地在含浦街道山泉路東側(cè)約100米，長沙含泰建設工程有限公司項目建設指揮部旁臨時砂石、水穩(wěn)料加工場地內(nèi)（圖一：水穩(wěn)料加工場）。

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（圖一：水穩(wěn)料加工場）

（二）有關單位情況

1.長沙含泰建設工程有限公司（以下簡稱“含泰建設”）

該公司成立于****，統(tǒng)一社會信用代碼：****MA4LKJHM2E；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：李浩；注冊地址：湖南省長沙市****

含泰建設承接了山泉路建設項目三個標段水穩(wěn)和碎石樁專業(yè)分包施工項目，山泉路建設項目于2022年12月完成竣工驗收和移交。含泰建設水穩(wěn)料、砂石供貨單位為長沙市****

2.長沙市滾石建材有限公司（以下簡稱“滾石建材”）

該公司成立于****，統(tǒng)一社會信用代碼：****55761M；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；注冊地址：長沙市****

二、安全生產(chǎn)管理情況

新區(qū)****

含泰建設設置了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備了安全生產(chǎn)管理人員，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度，明確了場內(nèi)設備安全操作規(guī)程，投入了必備的安全生產(chǎn)經(jīng)費，組織開展了安全教育培訓，落實了早班會制度等。

山泉路道路工程項目完工后，王X生、漆光明兩人于2023年5月底離職。因砂石、水穩(wěn)料場還有部分余料未處理，含泰建設負責人李浩聯(lián)系王X生來處理場內(nèi)余料，口頭約定按2元/噸的價格付報酬，王X生請漆光明一起協(xié)助工作，兩人未與含泰建設及滾石建材簽訂勞動合同與協(xié)議。11月6日，王X生、漆光明兩人到料場工作，兩人到崗后，含泰建設組織召開了安全會議，對兩人進行了必要的安全教育，每天開工前含泰建設安全管理人員組織召開了早班會。

存在的問題：公司對余料場的現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位，破碎機檢修過程中無安全管理人員進行統(tǒng)一指揮，現(xiàn)場操作的工人未向公司安全生產(chǎn)管理人員報告，未能及時發(fā)現(xiàn)、糾正違反操作規(guī)程的故障檢修行為。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

****，余料場有含泰建設安全生產(chǎn)負責人盧建、兩臺挖機司機、一臺鏟車司機、兩名破碎機操作員（王X生、漆光明）共6人參加工作。開工前，盧健組織召開了早班會后離開余料場。余料處理工作由一臺挖機負責將原料運到進料口，一臺挖機負責進料，鏟車負責鏟運半成品，王X生負責破碎機操作間，漆光明負責巡視破碎機（二人崗位時?；Q）。

15時40分左右，破碎機出現(xiàn)故障（不下料），王X生將破碎機停機后，和漆光明一起檢查設備，王X生進入破碎機進料斗內(nèi)查看，發(fā)現(xiàn)一塊大石堵住了設備運行，便叫漆光明拿繩子將石頭綁住，另一頭綁在挖機斗上將石頭拉出。處理完后，王X生站在破碎機頂部，漆光明回操作間啟動設備（圖二：破碎機控制柜)，發(fā)現(xiàn)設備還是異常不下料，懷疑里面還有石塊堵住，王X生便通過手勢要漆光明停機，漆光明將設備停機。16時05分左右，王X生便再次進入破碎機進料斗內(nèi)進行檢查(圖三：破碎機進料斗），16時08分左右，破碎機突然啟動，挖機師傅劉道武立即叫漆光明停機，漆光明停機后立即爬上破碎機上查看，發(fā)現(xiàn)王X生已卡在破碎機里，受傷嚴重。

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（圖二：破碎機控制柜）

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（圖三：破碎機進料斗）

（二）應急處置情況

事故發(fā)生后，漆光明立即向公司負責人李浩和安全生產(chǎn)負責人盧建報告情況，盧建立即拔打“120”、“110”，李浩和盧建先后趕到了事故現(xiàn)場進行處置，王X生在救護車送往醫(yī)院途中因傷勢過重搶救無效死亡。隨后，相關單位成立善后處置組做好了善后處置工作。

四、涉事破碎機檢驗檢測和技術鑒定情況

漆光明作為該事故關鍵人物，因工作原因沒來接受調(diào)查組的詢問，根據(jù)含浦派出所對漆光明的詢問筆錄所述，漆光明執(zhí)行王X生第二次要求停機操作后，在操作間等王X生開機指令時，破碎機自行啟動運行，未操作啟動開關。

因操作間沒有監(jiān)控視頻系統(tǒng)，為科學嚴謹?shù)卣J定事故發(fā)生原因，調(diào)查組聘請了第三方檢測機構(gòu)對涉事破碎機動力控制柜進行啟停試驗，并對電氣線路及設備內(nèi)的按鈕、接觸器繼電器等元件進行了檢測，發(fā)現(xiàn)一切正常，檢測結(jié)果顯示：這臺破碎機供電控制設備不會在沒有外力干預的情況下發(fā)生停機后自動啟動的現(xiàn)象。

五、事故人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失情況

（一）死亡人員情況

王X生，男，61歲，湖南省祁陽縣****

（二）直接經(jīng)濟損失情況

事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣129.8萬元。

六、事故原因

（一）事故直接原因

王X生、漆光明違反破碎機操作規(guī)程違規(guī)檢修。兩人在未拉閘斷電的情況下，利用控制室啟停按鈕啟停機，并進入料斗內(nèi)檢修。

根據(jù)涉事破碎機檢驗檢測和技術鑒定結(jié)果，該破碎機供電控制設備不會在沒有外力干預的情況下發(fā)生停機后自動啟動的現(xiàn)象。第二次停機檢修中，設備控制室內(nèi)只有漆光明一人，可以推斷漆光明在未接到王X生開機指令的情況下按下了破碎機啟動開關，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

含泰建設余料處理的現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位?，F(xiàn)場安全管理缺失，破碎機卡機后作業(yè)人員未向公司安全生產(chǎn)管理人員報告情況，檢修現(xiàn)場無安全員進行統(tǒng)一指揮，并及時發(fā)現(xiàn)制止違反安全生產(chǎn)管理制度和破碎機操作規(guī)程的行為。

七、對事故有關單位及責任者處理建議

（一）對有關責任單位的處理建議

含泰建設對水穩(wěn)料場余料處理的生產(chǎn)安全事故負有管理責任，建議由湘江新區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項規(guī)定予以處罰。

（二）對責任人員的處理建議

1.王X生，違反破碎機操作規(guī)程，卡機后實施檢修未向含泰建設安全管理人員報告，在無現(xiàn)場安全管理人員統(tǒng)一指揮、未拉閘斷電的情況下，不按檢修流程進入破碎機料斗檢查，鑒于其在此次事故中死亡，故不追究其相關責任。

2.漆光明，在配合破碎機檢修作業(yè)過程中，破碎機第二次停機后，在未接到王X生開機指令的情況下，啟動破碎機控制開關，導致王X生一人死亡。漆光明涉嫌構(gòu)成重大責任事故罪，建議將案件移送至長沙市公安局岳麓分局對其依法處理。

3.李浩，公司法定代表人，對公司水穩(wěn)料場余料處理的安全生產(chǎn)管理不力，建議由湘江新區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定予以處罰。

4.盧建，在水穩(wěn)料場余料處理中，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議由湘江新區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定予以處罰。

八、事故整改和防范措施建議

（一）落實好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。涉事企業(yè)要加強安全生產(chǎn)管理，切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。要加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，使安全生產(chǎn)管理各項規(guī)章制度落實到生產(chǎn)一線，安全生產(chǎn)管理人員切實履職到一線，對設備操作人員加強安全生產(chǎn)管理，及時制止違反操作規(guī)程的行為。

（二）行業(yè)主管部門對企業(yè)加強監(jiān)管。行業(yè)主管部門要深刻吸取事故教訓，舉一反三，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，

通過聯(lián)合執(zhí)法、專項執(zhí)法、暗訪督查等形式加強對企業(yè)的檢查督查，做到以檢查促進整改，以整改促進企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平的本質(zhì)提升，減少本行業(yè)領域生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（三）做好員工的安全教育培訓工作。各級要加強安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程等相關安全知識的教育培訓，增強生產(chǎn)一線管理人員、操作人員的安全意識，引導人人懂安全、講安全。

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