[公告中]大渡口區(qū)人民醫(yī)院2023-2025年醫(yī)保基金監(jiān)管服務

（一）檢查范圍和內(nèi)容

1.檢查范圍：大渡口區(qū)人民醫(yī)院2023-2025年醫(yī)?；鹗褂们闆r內(nèi)部分析核查項。由中選方結合重慶市醫(yī)保政策和醫(yī)療保障服務協(xié)議對大渡口區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r提供檢查服務，并出具檢查報告。以后每年對上一年度醫(yī)保基金使用情況開展內(nèi)部分析核查并出具檢查報告。

2.檢查內(nèi)容:對被檢機構****至****醫(yī)保基金使用情況進行檢查，必要時追溯檢查以前年度。聚焦麻醉、血液透析、檢查檢驗、康復理療、高值藥品耗材等重點領域，重點審查分解住院、分解項目收費、超標準收費、重復收費、串換診療項目、過度診療及其他一般違法違規(guī)行為；重點審查誘導參保人員住院、掛床住院、虛構醫(yī)藥服務項目、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、盜刷社?？ǖ绕墼p騙保行為。

（1）聚焦進銷存數(shù)據(jù)異常等行為。加強對定點醫(yī)療機構進銷存數(shù)據(jù)核查核對，查處醫(yī)療機構進銷存數(shù)據(jù)問題背后可能存在的欺詐騙保行為。對藥品（耗材）的進銷存情況進行檢查。對象為大數(shù)據(jù)篩查疑點問題。

a.選取疑點或重點藥品進行檢查，被檢藥品數(shù)（按照藥品通用名計）不少于10種；

b.從限價項目中選取疑點或重點耗材進行檢查，被檢數(shù)量不少于 10 種；

c.從理療項目中選取 2-5 項需要消耗材料的撥付額較高的項目（擬選取灸法、電針、普通針刺等）檢查其消耗材料進銷存情況，以倒推實際理療數(shù)量的真實性；

d.從檢查化驗項目中選取疑點或重點需消耗材料或試劑的檢查其消耗材料進銷存情況，倒推實際檢查化驗數(shù)量真實性，抽取數(shù)量不低于5項；

e.從高值醫(yī)療器械中選取撥付費用靠前的5項（例如人工關節(jié)、內(nèi)固定材料、切割縫合器等）檢查其消耗材料進銷存情況，以倒推診療數(shù)量的真實性。

f.抽查藥品、耗材是否存在過期現(xiàn)象。

并就疑點問題進行核查病案病歷等延伸檢查。

(2)收費合規(guī)性檢查

a.醫(yī)院是否按規(guī)定的收費項目和標準收費。是否存在捆綁收費、串換項目收費、超標準收費、重復收費、分解收費，醫(yī)保項目自費等行為。

b.醫(yī)院是否嚴格執(zhí)行藥品(醫(yī)用耗材)價格政策，是否存在計價單位、 計價標準等違反物價政策的現(xiàn)象；

c.收費項目管理的規(guī)范性，包括自立項目、分解項目收費等；

d.串換項目及收費數(shù)量違規(guī)情況；

e.設備的收費許可。

并就疑點問題進行核查病案病歷等延伸檢查。

(3)病案病歷核查

b.對疑點和重點科室，抽查病歷核查醫(yī)囑、執(zhí)行、收費是否一致；

c.對疑點和重點科室，抽查病歷核查病程記錄與護理記錄單病人在院情況是否一致，判斷是否存在掛床住院。

d.對疑點和重點科室，抽查病歷核查醫(yī)?；鸾Y算清單數(shù)據(jù)與病例實際情況是否一致，判斷是否存在高套分組等違法違規(guī)行為。

(4)其他情況

a.醫(yī)療項目合規(guī)性的檢查，項目在科室的開展，執(zhí)業(yè)范圍、 執(zhí)業(yè)資格、開展資質真實性，以及治療量與費用額的合理性。

b.醫(yī)療機構床位使用情況。選取 3 個重點科室入住院部進行檢查。

（二）項目服務要求

1.服務范圍

大渡口區(qū)人民醫(yī)院2023-2025年醫(yī)保基金使用情況內(nèi)部分析核查項目。以后每年對上一年度醫(yī)?；鹗褂们闆r開展內(nèi)部分析核查。

2.服務內(nèi)容

對大渡口區(qū)人民醫(yī)院2023年-2025年醫(yī)保基金使用情況進行內(nèi)部分析核查，開展針對性指導培訓不少于3次。

3.檢查人員要求

須有8名及以上衛(wèi)生專業(yè)人員（其中至少包含副主任以上醫(yī)師或副主任以上護師各1名）、財務審計人員2名和信息人員2名；

注：以上所稱衛(wèi)生專業(yè)人員是指具有醫(yī)學、藥學、護理學等醫(yī)學類初級及以上專業(yè)技術職稱的醫(yī)療衛(wèi)生技術人員， 財務審計人員指具有會計類中級及以上職稱或具有注冊會計師資格的人員，信息人員指具有計算機類初級及以上職稱的人員。衛(wèi)生專業(yè)人員、 財務審計人員、 信息人員均需提供相關職稱證書復印件并加蓋投標人公章。

4.服務期限

中選方需在檢查結束一個月內(nèi)出具所有被檢機構的檢查報告，并將檢查資料和現(xiàn)場檢查情況等所有資料報送我院。

5.采購限價。

本項目為人民幣報價，報價總價不高于8萬元，報價包含但不限于完成本項目所需的人員工資、交通費、通訊費、辦公費、出差費、加班費、稅費等完成本項目以及服務過程可能發(fā)生的不可預見的一切費用。因投標人自身原因造成漏報、少報皆由其自行承擔責任，在服務期限內(nèi)，采購人不再補償。

（三）中標原則

本次招標活動采用低價中標法（即最低價中標），即滿足招標文件的實質性要求的投標最低為第一中標候選人。報價金額大小寫不一致的以大寫為準；若出現(xiàn)完全相同報價再另行確定二次競標時間，且再次報價不得高于本次報價。