關(guān)于公開(kāi)征集全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項(xiàng)整治問(wèn)題線索的公告

社會(huì)各界人士：

為推進(jìn)全市醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專項(xiàng)整治工作，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?a style="color:red; font-weight:bold" >點(diǎn)擊登錄查看現(xiàn)面向社會(huì)公開(kāi)征集醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項(xiàng)整治問(wèn)題線索。相關(guān)事項(xiàng)公告如下：

一、征集范圍

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違法違規(guī)行為：

1.通過(guò)免費(fèi)接送、包吃包住、返現(xiàn)回扣、贈(zèng)送禮品等方式誘導(dǎo)參保人虛假住院，尤其是針對(duì)困難群眾的此類誘導(dǎo)行為；拉攏介紹病人虛假住院騙保，以及與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無(wú)住院需求人員虛假住院騙保。

2.虛構(gòu)“假病人、假病情、假票據(jù)”，偽造篡改醫(yī)學(xué)影像資料、臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告、麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄、醫(yī)囑、處方，虛開(kāi)藥品耗材等欺詐騙保行為。

3.聚斂參保人醫(yī)保憑證進(jìn)行空刷套刷；雇傭無(wú)資質(zhì)人員冒用他人名義開(kāi)展診療活動(dòng)騙保。

4.重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度診療、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題；將自費(fèi)項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保。

5.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的行為。

（二）定點(diǎn)零售藥店存在違法違規(guī)行為：

1.斂聚參保人醫(yī)保憑證進(jìn)行空刷套刷；將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

2.組織本單位員工或誘導(dǎo)其他單位員工非真實(shí)購(gòu)藥騙保；誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購(gòu)藥后進(jìn)行倒賣回流騙保；通過(guò)非法渠道采購(gòu)“回流藥”進(jìn)行二次銷售。

3.誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購(gòu)藥、超量購(gòu)藥；未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制購(gòu)藥管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的行為。

（三）參保人員存在違法違規(guī)行為：

1.將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇。

2.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

3.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格；參與或配合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保。

（四）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違法違規(guī)行為：

1.在辦理參保業(yè)務(wù)中，違規(guī)為尚在醫(yī)保待遇等待期的人員辦理醫(yī)保待遇；在辦理困難群眾醫(yī)療救助、門(mén)診慢特病認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)時(shí)，不按規(guī)定條件、程序、時(shí)限辦理，故意拖延、推諉和刁難符合條件的群眾。

2.在醫(yī)保定點(diǎn)資格準(zhǔn)入認(rèn)定工作中，不認(rèn)真審核申報(bào)資料，將不符合醫(yī)保定點(diǎn)條件的納入定點(diǎn)范圍。

3.履行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任不到位，對(duì)智能監(jiān)管系統(tǒng)提示的重大疑點(diǎn)問(wèn)題審核核查不嚴(yán)，對(duì)參保人員手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用審核不嚴(yán)。

4.在醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算、資金撥付等工作中審核不嚴(yán)；對(duì)協(xié)議履行情況管理不嚴(yán)，對(duì)于中止或解除醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不依法依規(guī)處理。

5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度不健全，內(nèi)控流程存在重大漏洞，導(dǎo)致醫(yī)?；鸫嬖谥卮蟀踩[患問(wèn)題；無(wú)正當(dāng)理由克扣、拖欠醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金。

二、線索征集要求

1.提供線索時(shí)請(qǐng)盡量詳細(xì)說(shuō)明時(shí)間、地點(diǎn)、項(xiàng)目、內(nèi)容等情況，并附相關(guān)證據(jù)材料。

2.鼓勵(lì)實(shí)名舉報(bào)，我們將嚴(yán)格保密實(shí)名舉報(bào)人的信息；對(duì)舉報(bào)人進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)的，將依法從嚴(yán)、從重處罰。匿名舉報(bào)請(qǐng)?zhí)峁?zhǔn)確、真實(shí)的聯(lián)系方式。

3.對(duì)惡意舉報(bào)、誣告陷害他人的，將依法追究法律責(zé)任。

三、線索處理及舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)

1.舉報(bào)線索一經(jīng)查實(shí)，醫(yī)療保障部門(mén)將嚴(yán)格依法依規(guī)處理，并依照現(xiàn)有的相關(guān)醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

2.涉嫌違法犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；涉嫌違紀(jì)的，移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理。

四、線索征集方式

1.電話舉報(bào)：****，受理時(shí)間為工作日（星期一至星期五，上午9:30-12：30，下午3:30-6:30）。

2.電子郵箱舉報(bào)：****@163.com，郵件主題請(qǐng)注明“醫(yī)?；鸨O(jiān)管問(wèn)題線索舉報(bào)”。

3.書(shū)面舉報(bào)：將書(shū)面舉報(bào)材料郵寄至點(diǎn)擊登錄查看，郵政編碼：856700。

歡迎積極反映相關(guān)問(wèn)題線索！感謝社會(huì)各界對(duì)醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯年P(guān)心支持和協(xié)助配合！

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